SAUGEATHLON 5 MAI 2012
INSCRIPTION
						cocher
inscription individuelle				25 euros		□
inscription équipe de 2 ou 3				57 euros		□
inscription mixte cadets				45 euros		□
repas du soir après les résultats en attendant le concert de DEBOUT SUR LE ZINC ET LET DZUR				7 euros	nombre
Bulletin complèté, chèque à l'ordre de « 24H. SAUGEATHLON » et photocopies des cartes d'identités pour les vétérans et les mineurs (1994, 95, 96 et 97) à retourner avant le 4 mai 2012 à :
ESSS
Rue de Nangein
25 300 ARCON
Participant 1	Nom :
Kayak	Prénom :
	Adresse :
	Tel :
	E.mail :
	Date de naissance :					cocher
	Nature du handicap :			Sportif handicapé		□
				Nombre de guides
				Assis		□
				Debout		□
	Equipement nautique :					cocher
				personnel		□
				fourni par l'organisation		□
Participant 2	Nom :
Course à pied	Prénom :
	Adresse :
	Tel :
	E.mail :
	Date de naissance :					cocher
	Nature du handicap :			Sportif handicapé		□
				Nombre de guides
				Assis		□
				Debout		□
Participant 3	Nom :
VTT	Prénom :
	Adresse :
	Tel :
	E.mail :
	Date de naissance :					cocher
	Nature du handicap :			Sportif handicapé		□
				Nombre de guides
				Assis		□
				Debout		□
DROIT DES IMAGES
Les concurrents accordent sans réserve, à l’organisation, le droit de disposer de leur image à des fins publicitaires ou non, sans aucune forme de rétribution directe ou indirecte.
DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ
Je renonce dès aujourd’hui à faire valoir toute revendication, de quelque nature qu’elle soit, devant l’organisation du SAUGEATHLON. Ceci concerne en particulier toute revendication en cas de décès, blessures, vol, dégâts sur les biens personnels ou autres, se produisant au cours de l’épreuve ou lors des voyages d’aller et de retour, ainsi que pendant le séjour, dans le cadre de la participation à la manifestation.
J’ai bien pris note qu’en refusant de signer cette décharge de responsabilité, l’organisation du SAUGEATHLON se réserve le droit de refuser ma participation. Je perds alors tout droit au remboursement des sommes versées pour participer à l’épreuve.
Je m’engage également à fournir à l’inscription un certificat médical datant de moins de 3 mois (ou la photocopie d’une licence sportive de l’année) et atteste savoir nager 50 m.
Le concurrent reconnaît avoir pris connaissance du règlement et y adhère sans réserve.
Je déclare avoir en ma possession un certificat médical de non-contre-indication de la pratique du kayak, VTT et course à pied, datant de moins de trois mois.
Fait à :			Le :
signature des parents pour les mineurs nés en 94, 95, 96 et 97.
	Signature du 1er équipier précédée de la mention “lu et approuvé”		Signature du 2e équipier précédée de la mention “lu et approuvé”		Signature du 3e équipier précédée de la mention “lu et approuvé”